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PPT医学课件镇静镇痛药的合理使用讲义

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免除疼痛是患者的基本权利 镇静与镇痛的意义 ? 1.消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及 交感神经的过度兴奋。 ? 2.帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少痛苦回 忆 ? 3.消除或减少焦虑躁动甚至谵妄,防止无意识 动作(挣扎)干扰治疗,保证安全。 ? 4.降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官 代谢负担。 有报道称对危重病人,诱导及维持较长时间的 低代谢状态(休眠),可减少应激和炎症损伤,减轻器官损害 镇静镇痛不仅仅是用药, 还要遵循“Master”原则! 镇静与镇痛一样吗? ? 镇静≠镇痛 1.镇静与镇痛并不等同,在合并 有疼痛因素的病人,应首先行 有效的镇痛治疗。 2.镇静治疗是在充分镇痛的基础 *镏∪丝朔孤恰⒂盏妓 眠及遗忘的进一步治疗。 镇痛指南中有何推荐意见? ? 1.应考虑每个病人对镇痛药的耐受性,为每个病人制 定治疗计划和镇痛目标。 ? 2.血流动力学稳定的,首先考虑吗啡;血流动力学不 稳定的考虑芬太尼或瑞芬太尼。 ? 3.急期疼痛的短期镇痛可选用芬太尼。 ? 4.瑞芬太尼是短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续 输入的镇痛,也可以用于肝肾功能不全的病人。 ? 5.持续静脉输注阿片类药物是ICU常用的镇痛方法, 但需经常根据镇痛效果调整用药剂量,以达到满意镇 痛的目的。 ? 6.局麻药合并阿片类药物硬膜外镇痛可作为ICU病人 的镇痛方法,但需合理选择药物、适时调整剂量并加 强监测。 常用的镇痛药和镇静药 镇痛药 吗啡 芬太尼 哌替啶 阿芬太尼 使用最广泛的镇静药物: ? 苯二氮卓类药物 ? 异丙酚 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪 镇痛药的分类 ? 阿片类止痛药 一、阿片生物碱类: μ 受体激动剂 吗啡、可待因 二、人工合成类: μ 受体激动剂: 哌替啶、 芬太尼、苏芬太尼、瑞 芬太尼 Κ 受体激动剂( μ 受体部 分拮抗):地佐辛、布 托啡诺(诺杨)、喷他 佐辛 ? 非阿片类止痛药 一、非甾体类抗炎药 (NSAIDs) :阿司匹林、 对乙酰氨基酚、吲哚美辛、 萘普生、双氯芬酸、布洛 芬、塞来昔布(西乐葆)、 凯纷(氟比洛芬酯、靶向 镇痛药)、特耐(辉瑞)、 酮洛酸(尼松) 二、其他: 罗通定、奈福泮 曲马朵(非阿片类中枢性镇 痛药) 镇痛药的不良反应 ? 阿片类 ? NSAIDs 治疗量:可引起恶心、呕吐、 1、胃肠道的不良反应 : 便秘、排尿困难、体位性 COX-2抑制剂可减轻60% 低血压、搔痒、荨麻疹、 呼吸抑制 等。 2、肾脏的不良反应:仅出现 在NSAIDs滥用的人群 耐受性和依赖性:连续多次 3、其他的不良反应:皮肤瘙 用药 痒、药物性皮疹、荨麻疹、 中毒量:出现昏迷、呼吸抑 制/停止、针尖样瞳孔、 血压下降甚至休克 轻微的头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡等,少数病人可以出 现水肿、血压升高、心悸, 极少数病人可以出现肝功 能异常(转氨酶升高)的表 现。 我院常用的镇痛药 ? 阿片类止痛药 μ 受体激动剂 (病房)吗啡、可待因、 哌替啶 (麻醉科、ICU) 芬太尼、 苏芬太尼、瑞芬太尼 Κ 受体激动剂( μ 受体部 分拮抗):地佐辛、布 托啡诺(诺杨)、喷他 佐辛 ? 非阿片类止痛药 一、NSAIDs : 阿司匹林、双氯芬酸钠利 多卡因、布洛芬、塞来昔 布(西乐葆)、酮洛酸 (尼松) 凯纷(氟比洛芬酯、靶向 镇痛药)、 二、其他: 罗通定、曲马多(非阿片类 中枢性镇痛药) 没有最好,只有更好 理想目标:唤醒、无痛 我院镇静镇痛现状 大外科:主要是术后镇痛(急性痛) 大内科:主要是癌痛治疗(慢性痛) 术后镇痛 1. 由麻醉科完成 2. 由ICU完成 3. 有病房完成 硬膜外自控镇痛(PCEA) 优点 1. 镇痛效果确切:局麻药直接阻断痛觉传导; 阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。 2. PCEA用药量较PCIA少,全身影响相对小,无 呼吸抑制。 3. 对呼吸和排痰反射影响小。 缺点 1. PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。 2. 胸段PCEA对交感神经的抑制,有低血压、心 率减慢等副作用。 3. 硬膜外穿刺置管术为有创操作。 静脉自控镇痛(PCIA) 优点 1. 血药浓度*稳,镇痛完善,能最大限度减 少药物的不良反应。 2. 操作简单:开放静脉就可以施行。 3. 适应范围广:急性术后疼痛均可使用。 4. 药物选择多:阿片类、非甾体类抗炎药、 苯二氮卓类等药物均可使用。 缺点 1. 阿片类有呼吸抑制的副作用, 2. 影响咳嗽排痰的顾虑。 3. 药效学个体差异大。 不上镇痛泵病人的 术后镇痛 (由病房完成) 术后疼痛评分 口述分级评分法(VRS5) 0级:咳嗽时无疼痛 1级:咳嗽时有疼痛 2级:安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛 3级:安静状态下有较轻疼痛,可以忍受 4级:安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受 Ramsay镇静评分 1. 焦虑、躁动不安 2. 清醒,安静合作 3. 嗜睡,对指令有反应 4. 嗜睡,对叩眉或声觉有反应 5. 入睡,对叩眉和声觉反应迟钝 6. 深睡或意识消失 我们该怎么做会更好? 1. 有经验的疼痛管理团队 2. 护理队伍参与疼痛管理 3. 与患者和家属的有效沟通 4. 个体化的用药配置,如果无法做到个体 化,最少做好流程管理 5. 多模式镇痛概念的引入 恰当的介入时点 1、非甾体抗炎药超前镇痛。 2、RAMSAY评分2-3分,VRS5评分3分,开 始介入。 3、充分评估患者内环境、循环、呼吸功 能状态,排除低氧、二氧化碳蓄积、 代酸等全麻苏醒躁动的因素 术后镇痛的安全控制 1. 持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2 等指标。 2. 呼吸频率<10次/分钟、SPO2<90%、镇静 评分>3分考虑暂停镇痛治疗。 3. 呼吸频率<8次/分钟或SPO2<90%,立即报 告值班医生;确认气道通畅,必要时面罩 高浓度吸氧,人工辅助呼吸。 4. 低氧仍无法纠



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